Q1、長過痘痘或毛發倒生后的部位會留下深棕色/黑色的印記

• 從不
• 有時會
• 經常會
• 總是這樣
• 我從沒長過痘痘或倒生的毛發

Q2、被割傷后，棕色的印記（不是新愈合時粉色的疤）會殘留多久

• 我不會留下棕色的疤痕
• 1周
• 幾周
• 好幾個月

Q3、當你懷孕、服用口服避孕藥丸或其他荷爾蒙替代類藥物時，臉上會長出多少深色斑點

• 沒有
• 1個
• 少量
• 很多
• 這個問題不適用于我（因為我是男性、或者我從未懷孕或服過以上藥物、或者我不確認是否有斑點）

Q4、你的上唇或面頰有深色斑點/塊嗎？或者曾經有，你通過一些方法把它們除去了

• 沒有
• 我不確定
• 是的，它們現在（曾經）比較明顯
• 是的，它們現在（曾經）非常明顯

Q5、日曬之后斑點會加深嗎

• 我沒有深色斑點
• 無法確定
• 有點加深
• 變深很多
• 我整天都涂防曬霜從不直接接觸陽光（如果是因為你特別擔心或曾經被曬出斑來才這樣做，請選D）

Q6、你的面部皮膚曾經被診斷為有色素沉積、或有淺/深棕/灰色斑

• 沒有
• 有一次，但后來消失了
• 是的
• 是的，而且狀況嚴重
• 無法確認

Q7、臉部、前胸、后背或手臂是否有或者曾經有小的棕色斑點（雀斑或曬斑）

• 沒有
• 有一些（1-5個）
• 有很多（6-15個）
• 非常多（16個以上）

Q8、幾個月來第一次曬太陽（例如剛入春或入夏），皮膚感覺

• 灼熱
• 灼熱然后變黑
• 直接變黑
• 我的膚色已經很深了，我也分不清這樣是否會變得更深

Q9、連續數天暴露于陽光下

• 灼熱甚至起泡，但我的膚色沒有什么變化
• 膚色變深了一點
• 膚色變深了很多
• 我的膚色已經很深了，我也分不清這樣是否會變得更深
• 不確定（如果近期沒有，可以回憶一下小時候的經歷）

Q10、日曬有沒有引起雀斑（一種直徑1-2mm，大頭針的針尖大小的平滑的棕色斑點）

• 不，我從沒長過雀斑
• 每年長出一些新的
• 經常長出新的
• 我的膚色已經很深了，看不出是否新長了雀斑
• 從不曬太陽

Q11、你的父母中有人長雀斑嗎？如果有，請描述程度。如果僅有一方有，請按其程度選擇。如果兩方都有，請根據雀斑更多的那一方的情況選擇

• 沒有
• 有一些
• 臉上有很多
• 臉上、前胸、后背、頸脖肩膀都有很多
• 不確定

Q12、你的天然發色

• 金發
• 棕色
• 黑色
• 紅色

Q13、家庭的直系親屬中是否有黑素瘤病史

• 沒有
• 有一個人
• 一人以上
• 我自己有黑素瘤病史
• 不確定